Name:
Geb.-Datum:	
Beruf: 		               
Tel.-Nr:             		      
Email:	
Familienstand 	Ja	Nein	
ledig	⃝	⃝	
verheiratet	⃝	⃝	
geschieden	⃝	⃝	
In einer Partnerschaft	⃝	⃝	
In einer Partnerschaft zusammenlebend	⃝	⃝	
alleinlebend	⃝	⃝	

Haben Sie Kinder?

⃝ Ja
⃝ Nein
	
Bitte nennen Sie Anzahl und Alter der Kinder:

Liegen bei Ihrem Kind / Ihren Kindern Erkrankungen vor? Wenn ja, welche bei wem ? 

Sind Sie Berufstätig?

⃝ Ja
⃝ Nein
	
Wie arbeiten Sie? 
                             Ja                    Nein
Vollzeit                        ⃝                    ⃝
Teilzeit                         ⃝                    ⃝
	
Beruf: 

Es folgen nun in der Familienanamnese Fragen zu Ihren Eltern:

Leben Ihre Elter noch?

⃝ Ja
⃝ Nein
	
Wie alt sind Ihre Eltern?	
Gibt oder gab es bekannte Erkrankungen bei den Eltern?

⃝ Ja
⃝ Nein
	
Welche Erkrankungen bei welchem Elternteil?

Eigenanamnese

Größe:

Gewicht:

Geschlecht ?

⃝ weiblich
⃝ diverse
⃝ männlich
	
Rauchen Sie?

⃝ Ja                 Wie viele am Tag: ______________________
⃝ Nein
	
Trinken Sie Alkohol?

⃝ Ja                 Wie viel trinken Sie?______________________
⃝ Nein

Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen?	
Diabetes mellitus		Bluthochdruck		
Lungenerkrankung		Angina pectoris		
Schilddrüsenerkrankung		Sonstige Herzerkrankungen		
Lebererkrankung		Durchblutungsstörungen		
Nierenerkrankung		Krampfadern		
erhöhte Blutfettwerte		Krebserkrankung		
erhöhte Harnsäurewerte (Gicht)				
sonstige Erkrankungen: 
	
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?	Wenn ja, listen Sie Ihre Medikamente bitte auf:	
ja                                   nein 	1.	
	2.	
	3.	
	4.	
	5.	
Leiden Sie an Medikamentenunverträglichkeiten?	Wenn ja, listen Sie die Unverträglichkeiten bitte auf:	
ja                                   nein 	1.	
	2.	
	3.	
Leiden Sie an Allergien?	Wenn ja, listen Sie diese bitte auf:	
ja                                   nein 	1.	
	2.	
	3.	
	4.	
	5.	
Welche Operationen wurden bereits durchgeführt?	
1.	3.	
2.	4.	
Aktuelle Beschwerden und erkrankungsspezifische Informationen:	

	
Liegen Stressfaktoren vor?

⃝ Ja               Welche Stressfaktoren umgeben Sie:_________________________________
⃝ Nein
	
Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft       ja          nein